Donatie formulier

alleen ter informatie voor Stichting Rafaël.

Donaties s.v.p. overmaken op:

ING bank te Valkenburg aan de Geul
IBAN NL 39 INGB 06803402 46
BIC INGBNL 2A

Inschrijving KvK nr.: 14072927


Nederlands	English	Deutsch

engel rafael 2

Titel	Invalid Input
Voornaam	Invalid Input
Achternaam (*)	Invalid Input
Adres	Invalid Input
Postcode	Invalid Input
Woonplaats	Invalid Input
Telefoon	Invalid Input
Mobiel	Invalid Input
Email (*)	Invalid Input
	Vanaf € 20,- per kind/maand, maar elke gift is welkom
Ruimte voor tekst (*)	Invalid Input
Ik doneer	Invalid Input
Spamcontrole (*)	Refresh Invalid Input
Verzenden